ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PADA NY”D” G1P0A0
JANIN TUNGGAL
HIDUP PRESENTASI KEPALA DENGAN TINDAKAN
EPISIOTOMI
DI RUANG BERSALIN RSUD
PALEMBANG BARI
TAHUN 2013
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PADA NY”D” G1P0A0
JANIN TUNGGAL
HIDUP PRESENTASI KEPALA DENGAN TINDAKAN
EPISIOTOMI
DI RUANG BERSALIN RSUD
PALEMBANG BARI
TAHUN 2013
Tangggal pengkajian : 05
Desember 2013
Waktu pengkajian : 14.30.WIB
Tempat pengkajian : Ruang Bersalin RSUD Palembang BARI
Tanggal Masuk RS : 05
Desember 2013 pukul 10.30 WIB
No.Rekam Medik :
10.27.30
I.
DATA
SUBJEKTIF
A.
BIODATA
Nama
pasien : NY” D”
Umur : 18 thn
Agama : Islam
Suku/bangsa : Palembang
/ Indonesia
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. KH.zhari RT.51 No.750 kel 4-5 ulu palembang
Nama
suami : Tn ” A”
Umur : 22 thn
Agama : Islam
Suku/bangsa : Palembang/ Indonesia
Pendidikan : SMP
|
Alamat : Jln. KH.zhari RT.51 No.750 kel 4-5 ulu palembang
B.
ALASAN DATANG
Pada tanggal 05
Desember 2013 pukul
10.30 WIB ibu Masuk
ruang bersalin dari ruang ponek RSUD
palembang Bari.Ibu mengaku hamil 9 bulan, Mengaku hamil anak yang pertama sudah keluar air 05.00 wib serta mengeluh
sakit perut menjalar ke pinggang.
C.
DATA KEBIDANAN
1.
Riwayat perkawinan
Status perkawinan : kawin
Jika kawin : Berapa kali :1 kali
Lamanya :1
tahun
Usia :17 thn
2.
Riwayat haid
Menarche : 13 thn
Siklus :
28 hari
Lamanya : ± 7 hari
Bauh
haid : Amis
Warna :
Merah
Jumlah : ± 2 kali ganti
pembalut/hari
Disminorhoe : Tidak ada
Bentuk
pendarahan : Cair
3.
Riwayat kehamilan
Persalinan dan Nifas yang lalu
No
|
Tahun persalinan
|
Umur
kehamilan
|
Jenis
persalinan
|
Penolong
|
Penyulit
|
Nifas
|
Jk
anak
|
Bb
anak
|
Pb
anak
|
Ket.
|
1
|
Ini
|
4.
Riwayat kehamilan
sekarang
·
GPA : G1P0A0
·
HPHT :01 – 03 - 2013
·
TP :08 - 12- 2013
·
Usia Kehamilan : 39 minggu 6 hari
·
ANC : 4 kali
·
TT :2 Kali
·
Tablet Fe :60 tablet
·
Gerakan janin : (+)
·
Tanda bahaya : Tidak Ada
·
Keluhan selama hamil : Sering Keputihan
D.
DATA KESEHATAN
·
Riwayat penyakit yang
pernah di derita
TB : Tidak
ada
Malaria : Tidak ada
Tifoid : Tidak ada
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
DM : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
Ginjal
: Tidak
ada
·
Riwayat Operasi Yang
Pernah di Derita : Tidak pernah melakukan operasi
·
Riwayat kesehatan
keluarga
Keturunan kembar : Tidak ada
·
Riwayat penyakit
keluarga/keturunan
TB :
Tidak ada
Malaria :
Tidak ada
Tifoid : Tidak ada
Jantung :
Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
DM : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
E.
RIWAYAT KB
Pernah
menjadi aseptor KB
: Belum Pernah
Jenis Kontrasepsi yang
digunakan : Tidak ada
Alasan berhenti KB : Tidak
ada
Masalah selama
penggunaan KB :
Tidak ada
F.
DATA KEBIASAAN
SEHATI-HARI
1.
Nutrisi
Pola makan : ±3X /hari
Porsi
: 1
piring nasi beserta lauk-pauk, sayur-sayuran dan buah-buahan
Pola minum : ± 8 gelas
Keluhan : Tidak ada
Pantangan : Tidak ada
2.
Eliminasi
BAK : ± 6
kali/hari
BAB : ±1
kali/hari
3.
Isitirahat dan Tidur
Tidur siang : 1-2 jam sehari
Tidur malam : 6-7 jam/hari
4.
Olahraga dan Rekreasi
Olahraga : Jalan-jalan
di pagi hari
Rekreasi : Sekali-sekali
5.
Personal hygiene
Mandi : ± 2 kali sehari
Gosok gigi : ± 2 kali sehari
Ganti pakaian dalam : ± 2 kali sehari dan ketika
lembab
G.
DATA PSIKOLOGI
Hubungan dengan
keluarga : Baik
Hubungan dengan orang
lain : Baik
Respon terhadap
kehamilan : Baik
Harapan terhadap
kehamilan : Sangat di harapkan
Rencana melahirkan : Di Bidan
Persiapan yang
dilakukan : Fisik,
Perlengkapan persalinan dan
materi
Rencana mennyusui : Asi eksklusif
Rencana merawat anak : Dirawat bersama keluarga
Pengambilan keputusan : Suami
Kebiasaan/adat istiadat : Tidak ada
II.
DATA OBJEKTIF
A.
PEMERIKSAAN
FISIK
1.
Keadaan
Umum
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan
Emosional : Baik
2.
Tanda-tanda
Vital
Tekanan
Darah : 100/70 mmHg
Polse : 84
kali/menit
Respirasi
: 20
kali/menit
Suhu : 360C
3.
Status
Gizi
Berat
Badan
·
Sebelum
Hamil : 44kg
·
Sekarang : 56 kg
Tinggi Badan :
148 cm
Lila :
24 cm
B.
PEMERIKSAAN KEBINAN
1)
INSPEKSI
Kepala :Simetris,
tidak ada benjolan, Rambut tidak rontok,bersih
tidak ada ketombe
Muka
Closma gravidarum :
Ada
Oedema :
Tidak ada
Mata
Kelopak mata :
Tidak oedema
Konjungtiva : Tidak pucat
Sclera :
Tidak ikterik
Reflek Pupil : Baik (+/+)
Mulut
dan gigi
Gigi :
Tidak ada caries
Gusi : Tidak ada stomatitis
Kelainan :
Tidak ada keainan
Telinga :
Tidak ada serumen
Leher
Kelenjar tiroid :Tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe :Tidak
ada kelainan
Vena jugularis :Tidak
ada kelainan
Payudara
Keaadan :
Simetris
Putting susu :
Menonjol
Areola mamae : Hiperpigmentasi
Pengeluaran cairan : Belum ada
Masa :
Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Abdomen
Keadaan :
simetris
Bekas operasi :
Tidak ada
Strie :
Ada
Linea :
Ada
Eksrimitas
Atas
Oedema
: Tidak ada
Pergerakan : +/+
Bawah
Oedema :
Tidak ada
Pergerakan : +/+
Varices :
Tidak ada
Refleks patella : Ka/ki (+/+)
Genetalia
Kebersihan :
Bersih
Kelenjar bartholini :
Tidak ada pembekakan
Oendema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Perineum : Menonjol
Pengeluaran cairan : Keluar cairan
berwarna jernih dan berbau amis
Pemeriksaan Dalam
Portio
: Lunak, Medial
Pembukaan servix : 7 cm
Penipisan : 70%
Ketuban : (-), warna Jernih,
bau amis, Tidak bercampur mekonium.
Presentasi : Kepala
Penurunan : 3/5
Petunjuk : UUK kanan depan
2.
PALPASI
Leopold I : Tinggi pundus uteri 3 jari
dibawah prosesus
xiphoideus (28 cm),bagian atas teraba bokong.
Leopold II : Sebelah kanan teraba besar dan datar (punggung)
sebelah kiri teraba bagian-bagian terkecil
janin.
Leopold
III : Bagian terbawah teraba bulat
keras dan tidak dapat
di goyangkan (kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin Sudah
memasuki PAP ,3/5
TBJ : 2635 gram
(TFU-12)X155 (28-12)x 155: 2635
His :
Teratur
Frekuensi :
4x/10’/30”
Kandung kemih : Penuh
3.
AUSKULTASI
DJJ : (+)
Frekuensi :132X/menit
Lokasi : Di bawah pusat sebelah kanan
4.
PERKUSI
Refleks patella ka/ki : +/+
C.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1)
Pemeriksaan
lab
a)
Darah
- Golongan Darah
: O
- HB :11,7
gram %
b)
Urine
-
ProteiN : -
-
Glukosa : -
2)
Pemeriksaan panggul
Distensia
spinarum :
Tidak di lakukan
Distensia
cristarum :
Tidak di lakukan
Distensia
eksterna : Tidak di
lakukan
Lingkar
panggul : Tidak di
lakukan
3)
USG :
Dilakukan Oleh dokter SpoG
III.
ASESSMENT
A.
Diagnosa
: GIPOAO
hamil aterm inpartu kala 1 fase laten JTH preskep
B.
Masalah
: Ibu
merasa mules dan cemas akan keadaannya
C.
Kebutuhan :
·
Observasi
Tanda-tanda Vital
·
Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian therapy
·
Kosongkan
kandung kemih
·
Lakukan
pemantuan persalinan His, DJJ dan pemeriksaan dalam
·
Motivasi
dan dukungan emosional
·
KIE
tentang kebutuhan nutrisi
·
Menyiapkan
alat-alat partus set
IV.
PLANING
1.
Mengbservasi tanda-tanda vital
Tekanan
Darah : 100/70 mmHg
Polse :
84 kali/menit
Respirasi :
20 kali/menit
Suhu :
360C
-
Ibu
mengetahui hasil pemeriksaan yang di lakukan
2.
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian therapy
Thrapy yang di berikan yaitu
IVFD
RL + Induksin 1
ampul GTT xx/menit
Injeksi
Cepotaxme 2 x1 gram
3.
Mekalukan
pengosongan kandung kemih dengan pemasangan kateter
-
Kandung
kemih sudah kosong
4.
Melakukan pemantauan persalinan dengan hasil
pemeriksaan dalam
DJJ :
144x/menit
His
:
4x/10’/30”
Portio : lunak
Pembukaan servix :7 cm
Penipisan : 70%
Ketuban :
Negatif
Presentasi :
Kepala
Penurunan :
3/5
Petunjuk : UUK kanan depan
-
Ibu
mengetahui hasil pemeriksaan
5.
Memebri
KIE tentang dukungan emosional dan motivasi pada ibu agar tidak merasa takut
dalam menghadapi proses persalinan
- Ibu tidak merasa takut dalam menghadapi persalinan
6.
Memberi
KIE tantang kebutuhan nutrsi dengan menganjurkan kepada ibu untuk menkonsusmsi
makanan bergizi agar pada saat persalinan ibu tidak merasa lemas, serta
ajaurkan ibu untuk minum teh hangat agar ibu sedikit bertenaga.
-
Ibu
mengerti dengan penjelsan yang di berikan
7.
Menyiapkan
alat-alat partus set untuk proses persalinan
-
Alat-alat
sudah disiapkan
KALA
II
Pengkajian dilakukan pada Tanggal :05
desember 2013,Pukul 15.00 di ruang bersalin RSUD Palembang
Bari
I
. SUBJEKTIF
Ibu
merasa mules dan timbul rasa ingin meneran
II.
OBJEKTIF
1)
Keadaan Umum
Kesadaran :Compos mentis
Keadaan Emosional :Baik
2)
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :100/80 mmHg
Polse :80x/menit
Respirasi : 20x menit
Suhu : 360C
3)
HIS
Frekuensi : 5x/10’/40”
Blas : Kosong
4)
DJJ
Sifat :
Teratur
Frekuensi :
150X/menit
Lokasi :
Sebelah kanan ibu
5)
Perineum : Menonjol
6)
Vulva : Membuka
7)
Anus : Terdapat
tekanan
8)
Pemeriksaan Dalam
Portio
: Tidak
teraba
Pembukaan : 10 cm
Pendataran
: 100%
Ketuban :(-),warna Jernih, Bau
amis,Tidak bercampur mekonium.
Presentasi :Kepala
Penurunan :1/5
Petunjuk :UUk kanan depan
III.
ASESSMENT
A. Diagnosa : G1POAO hamil aterminpartu
kala II JTH preskep
B. Masalah : perut terasa mules dan ibu ingin
meneran
C. Kebutuhan : Pimpinan persalinan
IV. PERENCANAAN
1.
Mencuci
tangan dengan tujuh langkah efektif sebelum dan sesudah melakukan tindakan
untuk pencegahan infeksi
-
Mencuci
tangan sudah dilakukan
2.
Mengbservasi tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Polse :
84 kali/menit
Respirasi :
20 kali/menit
Suhu :
360C
-
Ibu
mengetahui hasil pemeriksaan yang di lakukan
3.
Mengobservasi DJJ dan His dengan hasil
DJJ : 144x/menit
His
: 5 x/10’/40”
-
Observasi
sudah dilakukan
4.
Mempersiapkan ibu untuk proses persalinan
dengan mengatur ibu pada posisi litotomi
-
Ibu
dalam posisi titotomi
5.
Menganjarkan ibu cara meneran yang pada saat ada HIS meneran seperti ingin
BAB dan istrat jika tidak ada HIS
- Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6.
Lakukan
pimpinan persalinan serta melakukan episiotomy
Pukul 15.05 WIB ibu di anjurkan
untuk meneran pada setap kontraksi,
ketika Kepala sudah tamapak pada perinim 5-6 cm
tangan kanan penolong berada di depan perineum untuk menahan perineum dan
kepala tidak maju-maju maka di lakukan episiotomy secara mediallatera. Setelah dilakuakn episiotomy tangan kanan
penolong berada di perineum untuk menahan kepala agar tidak terjadi defleksi yang berlebihan dan
kepala sudah diperiksa apakah ada lilitan tali pusat pada leher bayi. Tangan di
letakan secara biparietal untukmelahirkan bahu depan tarik curam ke atas
untmelahirkan bahu anrerior dan tarik curam kebawa untuk melahirkan bahu
posterior kemudian dilakukan sanggar susur
untuk melahirkan badan hingga kaki bayi lalu di nilai menngunakan apgar score
dan melakukan perawatan bayi baru lahir.
- Pada
pukul 15.15 WIB bayi lahir spontan. jenis kelamin perempuan
dengan BB 2500 gram, panjang badan 46 cm, Lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 35
cm apgar scor 9/10 anus (+)
7.
Melakuakan
perawatan bayi baru lahir yaitu
melakukan pengeringan tubuh bayi kemudian melukan penjempitan dan pemotongan tali pusat Melakukan IMD dengan meletakan
bayi diantar kedua payudara ibu dengan muka menghadap kesalah satu putting susu
ibu dan menyelimuti bayi dan pemebrian salap mata.
- Perawatan bayi baru
lahir sudah dilakuakan.
KALA
III
Tanggal pengkajian :05 Desember 2013
Waktu pengkajian : 15.30 WIB
1.
SUBJEKTIF
Ibu
mengatakan lemas
II.
OBJEKTIF
1.
Keadaan umum
·
Kesadaran : Compo metis
·
Keadaan emosional :Stabil
2.
Tanda-tanda Vital
·
Tekanan Darah :100/80 mmHg
·
Polse :80x/menit
·
Respirasi :20x menit
·
Suhu :360C
3.
Plasenta
·
Kelengkapan : Sengkap
·
Kotiledon : 18
·
Selaput : lahir lengkap tidak ada
robekan
·
Panjang tali pusat : 45 cm
·
Insersi : centralis
·
Berat : ±600 gram
4.
TFU : Sepusat
5.
Kontraksi :+
6.
Kandung kemih :Kosong
7.
Perdarahan :±
200 cc
III.
ASESSMENT
A.
Diagnosa :P1A0 Post partum
kala III
B.
Masalah : Ibu merasa masih mules karena
plasenta belum lahir
C.
Kebutuhan :
·
Observasi Tanda-Tanda
Vital
·
Lakukan manajeman aktif
kala III
·
Lakukan Eksplorasi
ulang
·
Melakukan masase uterus
·
Melakuakan heating
perineum
·
lakukan perawatan luka
episiotomi
IV.
PLANNING
1.
Mengobservasi
tanda-tanda vital dengan hasil
Tekanan Darah :100/80 mmHg
Polse :80x/menit
Respirasi : 20x menit
Suhu : 360C
- Ibu mengetahui hasil
pemeriksaan yang di lakukan
2.
Melakukan manajemen
aktif kala III Pemberian oksitosin 10 unit secara IM dipaha sebelah kiri bagian
luar.Melakukan peregangan tali pusat terkendali Mengenali tanda-tanda plasenta
lepas seperti: adanya semburan darah secara tiba-tiba,tali pusat memanjang,
uterus membundar.
- Manajemen
aktif kala III telah dilakukan Plasenta lahir dengan lengkap,melakukan
penilaian plasenta diameter plsenta ± 5 cm, Kontiledon 18, Selaput lahir
lengkap tidak ada robekan,Panjang tali pusat 45 cm,,Insersi centralis, Berat
plasenta 600 gram.
3. Melakukan eksplorasi untuk mentahuhi ada
tidaknya sisa plasenta
-
Hasil yang dilakukan tidak ada
sisa plasenta yang tertinggal.
4. Melakukan masase uterus ± 15 menit untuk
merangsang kontraksi uterus
- Masase telah dilakukan kontraksi
uterus baik
5. Melakuakan heating perineum dengan menggunakan benang kronik 2/0 heating di
lakukan secara jelujur.
- Heating
sudah dilakukan dan tidak ada perdarahan
6.
Melakukan perawatan luka episiotomi
dengan kassa betadine. Dengan cara mamasukan kassa betadin setengah di dalam
vagina dan setengahnya menutupi jahitan episiotomy di luar, sambil
mengajarkan kepada ibu cara pengantian
kasa betadine, yaitu ketika selesai BAK atau BAB, dan mandi.
- Ibu
mengerti dengah hasil penjelasan.
7
Membersihkan ibu dengan
air DTT dan melakukan pemasangan
pembalut dan gurita ibu
-
Ibu merasa nyaman.
8
Memebrikan KIE mengenai
kebutuhan nutrisi ibu. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan bergizi
seperti manan ikan,tahu tempe,serta mengonsumsi buah serta sayur-sayuran.
- Ibu
mengerti dengan penjelasan
KALA IV
Pengkajian Dilakukan pada tanggal 05 desember 2013
Waktu pengkajian : 18.00 WIB
I.
SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules
dan masih sangat lelah
II. OBJEKTIF
1.
Keadaan umum : lemas
2.
Kesadaran : Compos mde
3.
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :100/80 mmHg
Polse :80x/menit
Respirasi :20x menit
Suhu :360C
3.
Kontrasi uterus : baik
4.
TFU :2
jari dibawah pusat
5.
Kandung Kemih : kosong
6.
Perdarahan : ± 50 cc
III.
ASESSMENT
A. Diagnosa : P1A0 post
partum kala IV
B. Masalah
: Ibu masih merasa
lelah dan perut terasa mules
C.
Kebutuhan :
·
Observasi tada-tanda
vital
·
Observasi perdarahan
·
Beri KIE mengenai keadaan
Fisiologi setelah melahirkan
·
Beri KIE tentang personal
hygine
·
Beri KIE mengenai
pemenuhan nutrisi
·
Beri KIE tentang ASI
Eklusif
·
Beri KIE tentang KB
·
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian therapy
·
Beri KIE tetang
kunjungan ulang
IV.PLANNING
1.
Mengobservasi
tanda-tanda vital seperti
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos metis
Keadaan emosional :Stabil
Tanda-tanda Vital
Tekanan
Darah :100/80 mmHg
Polse :80x/menit
Respirasi :20x menit
Suhu :360C
- Ibu
mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan.
2.
Melakukan observasi
Perdarahan ± 50 CC dan kontraksi uterus
baik
- Observasi telah dilakukan
3.
KIE mengenai Keadaan
Fisiologis Setelah melahirkan, Menjelaskan kepada ibu bahwa kaadaan yang
dialami oleh ibu saat ini adalah suatu yang fisilogis(normal), Rasa mules yang
timbul disebabkan oleh kontraksi uterus untuk mencegah terjadinya perdarahan.
- Ibu
mengerti dengan penjelasan
4.
Memberikan KIE mengnai
personal hygine dengan Menjelaskan kepada ibu tentang personal hygine,untuk
menjaga kebersihan kemaluan, perawatan luka episiotomy dengan menganti kasa
bitadine cara pengantian kasa betadine, yaitu kitika selasai BAK atau BAB, dan
mandi.
-
Ibu mengerti dengan
penjelesan yang di
5.
Memberikan KIE tentang nutrisi yaitu Menganjurkan
kepada ibu untuk menonsumsi makanan yang bergizi seperti
sayur-sayuran,buah-buahan,susu,tahu,tempe,ikan dll.
-
Ibu menerti dengan
penjelasan yang di berikan
6.
Memberikan KIE tentang
ASI eklusif yaitu hanya memberikan asi saja selama 6 bulan pertama tanpa
memberikan makanan tambahan dan menjelasakan keutungan ASI kepada ibu:
·
Meningkatkan kekebalan
tubuh bayi
·
Mempercepat penyembuhan
ibu pada masa nifas
·
Mencegah bayi dari
batuk pilek, radang tenggorokan, diare, dan gangguan pernafasan
·
Melindungi bayi dari
alergi
·
Aman dan terjamin
kebersihannya.
-
Ibu mengerti dengan
penjelasan
7.
Memberikan KIE tentang KB,
menganjurkan kepada ibu agar menggunakan alat konrasepsi dahulu menimal 2
tahun.
-
Ibu mengerti dengan
penjelsan yang diberikan
8.
Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian therapy
Thrapy yang di berikan yaitu
IVFD RL + Induksin 1
ampul GTT xx/menit
Injeksi Cepotaxme 2 x1 gram
T/oral asamefenamat 3x1 tablet
Vitamin B kompleks 2x1tablet
Terapy sudah diberikan
9.
Memberi tahu ibu untuk
melakukan kunjungan ulang yaitu satu
atau dua minggu setelah persalinan,
-
Ibu menerti dengan
penjelasan yang diberikan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar